Để đọc HRCT, ta không nhìn phổi như một tảng lớn, mà nhìn nó như hàng triệu viên gạch ghép lại. Mỗi viên gạch đó là một Tiểu thùy phổi thứ cấp (SPL).

A. ĐỊNH NGHĨA & CẤU TRÚC ĐẠI CƯƠNG

• Định nghĩa: SPL là đơn vị phổi nhỏ nhất được bao bọc bởi mô liên kết (vách).
• Hình thái: Hình đa giác (giống hình lục lăng/viên gạch), đường kính 1 - 2.5 cm.
• Chức năng: Mỗi SPL chứa khoảng 3-12 chùm nang phổi (acini) để trao đổi khí.
• 

B. Cấu trúc chi tiết & Đối chiếu Bệnh học

Chúng ta chia SPL thành 3 vùng giải phẫu riêng biệt. Bệnh lý ở vùng nào sẽ cho hình ảnh đặc trưng ở vùng đó.

1. Hệ thống Vách (Interlobular Septa) - "Khung xương & Cống rãnh"

• Giải phẫu: Là vách mô liên kết bao quanh SPL.
• Chứa gì?
  • Tĩnh mạch phổi (dẫn máu giàu oxy về tim).
  • Mạch bạch huyết (hệ thống dẫn lưu).
• Hình ảnh trên CT:
  • Bình thường: Rất mỏng, hầu như không nhìn thấy, hoặc chỉ thấy lờ mờ ở vùng ngoại vi đáy phổi.
  • Bất thường (Dày vách): Khi vách này dày lên, nó tạo ra hình ảnh Dạng lưới (Reticular pattern).
• Bệnh lý điển hình: MÔ HÌNH DẠNG LƯỚI (RETICULAR). Khi vách này dày lên, nó tạo ra các ô lưới trên phim.
  • Dày vách NHẴN (Smooth): Do dịch hoặc tế bào lỏng lẻo.
    • Phù phổi cấp: Tăng áp lực tĩnh mạch →→ dịch thoát vào vách (Đường Kerley B).
    • Viêm bạch mạch ung thư (Lymphangitic carcinomatosis): Tế bào ung thư bít tắc mạch bạch huyết.
    • 
  • Dày vách DẠNG NỐT/KHÔNG ĐỀU (Nodular/Irregular): Do tổ chức hạt hoặc xơ.
    • Sarcoidosis: Nốt dọc vách.
    • Viêm bạch mạch ung thư (Thể nốt).
    • Bụi phổi (Silicosis).
    • 
  • Dày vách dạng "LÁT ĐÁ VỈA HÈ" (Crazy Paving)
    • Định nghĩa: Là sự kết hợp của Dày vách gian tiểu thùy chồng lên nền tổn thương Kính mờ (GGO).
    • Hình ảnh: Giống như con đường lát đá với các viên đá (kính mờ) và mạch vữa xi măng (vách dày).
    • Cơ chế (Điển hình trong Alveolar Proteinosis - PAP):
      • Kính mờ: Do phế nang lấp đầy vật chất protein.
      • Dày vách: Do hệ bạch huyết trong vách bị quá tải khi hấp thu protein dư thừa này.
    • Nguyên nhân khác: Không đặc hiệu, có thể gặp trong ARDS, Xuất huyết phế nang, Viêm phổi do dầu (Lipoid pneumonia).
    • 
  • Tổ ong (Honeycombing):
    • Đặc điểm: Các nang khí nhỏ, thành dày, xếp chồng nhiều lớp (multi-layered), ưu thế ngoại vi.
    • Ý nghĩa: Dấu hiệu của Xơ phổi giai đoạn cuối (UIP/IPF). Tiên lượng rất xấu.
    • 

2. Hệ thống Trung tâm (Centrilobular Region) - "Đường cấp khí & máu"

• Giải phẫu: Đi vào chính giữa mỗi SPL.
• Chứa gì?
  • Động mạch trung tâm tiểu thùy (mang máu nghèo oxy).
  • Tiểu phế quản trung tâm tiểu thùy.
• Hình ảnh trên CT:
  • Động mạch: Nhìn thấy được dưới dạng một chấm mờ nhỏ hoặc hình chữ Y/V ở trung tâm hình đa giác.
  • Tiểu phế quản: Bình thường KHÔNG nhìn thấy (vì thành quá mỏng < 0.1mm).
• Bệnh lý điển hình: MÔ HÌNH DẠNG NỐT & ĐƯỜNG THỞ. Bệnh lý lây qua đường hít thở sẽ nằm ở đây.
  • Dấu hiệu Nụ trên cành (Tree-in-bud):
    • Cơ chế: Tiểu phế quản bị viêm, lấp đầy bởi dịch/mủ/nhầy →→ Hiện hình rõ lên như cành cây nảy lộc.
    • Nguyên nhân: Lao phổi hoạt động (Active TB), Nhiễm trùng, Giãn phế quản.
    • 
  • Nốt trung tâm tiểu thùy (Centrilobular Nodules):
    • Đặc điểm: Nốt mờ nằm lơ lửng giữa tiểu thùy, cách màng phổi 5-10mm (không bao giờ chạm màng phổi).
    • Nguyên nhân: Viêm phổi quá mẫn (HP) (do hít phải dị nguyên).
    • 

3. Nhu mô tiểu thùy (Lobular Parenchyma) - "Nhà máy sản xuất"

• Giải phẫu: Khoảng gian bào nằm giữa trung tâm và vách.
• Thành phần: Chứa Phế nang và Mao mạch phổi (nơi trao đổi khí).
• Hình ảnh CT bình thường: Nền đen đồng nhất (khí).
• Bệnh lý: THAY ĐỔI ĐẬM ĐỘ (Attenuation Changes).
  • Tăng Đậm độ (Trắng lên)
    • Kính mờ (GGO):
      • Đặc điểm: Mờ nhưng vẫn thấy mạch máu đi xuyên qua.
      • Ý nghĩa: Bệnh lý đang hoạt động (Viêm, Phù, Xuất huyết). Có khả năng điều trị hồi phục.
    • 
    • Đông đặc (Consolidation):
      • Đặc điểm: Mờ xóa lấp mạch máu + Khí phế quản đồ (Air Bronchogram).
      • Ý nghĩa: Lấp đầy hoàn toàn phế nang (Mủ, Máu, Tế bào ung thư).
    • 
  • Giảm Đậm độ (Đen đi)
    • Khí thũng (Emphysema)
      • Định nghĩa: Phá hủy vách phế nang gây giãn không hồi phục các khoang chứa khí.
      • Đặc điểm CT: Vùng giảm đậm độ KHÔNG CÓ THÀNH rõ rệt (without visible walls).
      • Phân loại:
        • Trung tâm tiểu thùy: Vùng giảm đậm độ bao quanh động mạch trung tâm (ưu thế thùy trên, hút thuốc).
        • Toàn tiểu thùy: Giảm đậm độ toàn bộ (ưu thế thùy dưới, thiếu Alpha-1).
        • Cạnh vách: Dọc màng phổi (nguy cơ tràn khí).
      • 
    • Bệnh lý Kén phổi (Lung Cysts)
      • Định nghĩa: Vùng chứa khí có THÀNH MỎNG (< 4mm) bao quanh rõ rệt.
      • Các bệnh lý điển hình:
        • LAM (Lymphangioleiomyomatosis): Kén tròn đều, thành mỏng, phân bố lan tỏa khắp phổi. Gặp ở phụ nữ độ tuổi sinh đẻ.
        • LCH (Langerhans Cell Histiocytosis): Kén hình dạng kỳ quái (méo mó, chia thùy), ưu thế thùy trên/giữa, tha đáy phổi. Gặp ở người hút thuốc.
        • LIP (Lymphoid Interstitial Pneumonia): Kén khí nằm sâu trong nhu mô hoặc cạnh mạch máu. Gặp trong hội chứng Sjögren hoặc HIV.
      • 
    • Giãn phế quản (Bronchiectasis)
      • Cơ chế: Đường dẫn khí giãn rộng tạo thành các cấu trúc ống chứa khí. Khi cắt ngang, chúng trông giống như các lỗ đen (giảm đậm độ).
      • Dấu hiệu nhận diện:
        • Signet-ring sign (Dấu hiệu chiếc nhẫn): Phế quản (lỗ đen) lớn hơn động mạch đi kèm.
        • Mất độ thu nhỏ dần về phía ngoại vi.
      • 
    • Tổ ong (Honeycombing)
      • Vị trí phân loại: Mặc dù bản chất là xơ hóa (thuộc nhóm Dạng lưới/Dày vách), nhưng trên hình ảnh CT, tổ ong biểu hiện là các nang khí (giảm đậm độ).
      • Đặc điểm: Các nang khí nhỏ (vài mm đến 1cm), thành dày, xếp chồng nhiều lớp sát màng phổi.
      • Ý nghĩa: Dấu hiệu chắc chắn của xơ phổi (UIP).
    • 

4. Khảm (Mosaic Attenuation)

• Hình ảnh: Vùng phổi Đen và Trắng xen kẽ như bàn cờ.
• Quy trình phân biệt:
  1. Chụp thì Thở ra (Expiratory Scan):
     • Nếu vùng đen không xẹp (vẫn đen) →→ Bẫy khí (Air trapping) do bệnh đường thở nhỏ (HP, Hen).
  2. So sánh Mạch máu:
     • Nếu vùng đen có mạch máu nhỏ hơn vùng trắng →→ Tắc mạch (Thuyên tắc phổi mạn - CTEPH).
     • Nếu mạch máu bằng nhau →→ Vùng trắng là bệnh (Kính mờ).
  • 

C. HỆ THỐNG BẠCH HUYẾT - CHÌA KHÓA PHÂN LOẠI NỐT

Hệ bạch huyết nối liền "Trung tâm" và "Ngoại vi".

• Phân bố:
  1. Dọc bó mạch phế quản (Trung tâm).
  2. Dọc vách gian tiểu thùy và dưới màng phổi (Ngoại vi).

QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN NỐT PHỔI (Nodular Pattern Algorithm):

D. TỔN THƯƠNG TẠO HANG VÀ NANG PHỔI (CAVITARY & CYSTIC DISEASE)

I. Tổn thương tạo Hang (Cavitary lesions)

• Định nghĩa: Là sự xuất hiện của khí bên trong một tổn thương có trước (nốt, khối, hoặc đông đặc).
• Đặc điểm: Thường có vách dày, không đều, và có thể có thành phần mô đặc bên trong vách (mural component).
• Quy luật độ dày vách (Wall Thickness Rule):
  • ≤ 4 mm: Thường là lành tính.
  • > 15 mm: Thường là ác tính (95%).
• Dấu hiệu phụ: Bờ tua gai (spiculated) gợi ý ác tính.

1. Hang Đơn độc (Solitary Cavitary Nodule/Mass): Nguyên nhân hàng đầu là Ung thư hoặc Nhiễm trùng.
   • Ung thư phế quản nguyên phát:
     • Hay gặp nhất: Squamous Cell Carcinoma (Ung thư biểu mô tế bào gai).
     • Có thể gặp: Adenocarcinoma.
     • Không bao giờ gặp: Small Cell Carcinoma (Ung thư tế bào nhỏ) - Lưu ý quan trọng.
   • Nhiễm trùng:
     • Lao (TB): Điển hình là đông đặc tạo hang ở thùy trên.
     • Nấm phổi.
     • Viêm phổi vi khuẩn tạo hang (Necrotizing pneumonia).
   • 
2. Hang Đa ổ (Multiple Cavitary Nodules)
   • Thuyên tắc nhiễm trùng (Septic Emboli):
     • Bệnh cảnh: Tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc.
     • Hình ảnh: Hang nhiều nơi, ưu thế ngoại vi/đáy phổi.
   • Viêm mạch (Vasculitis):
     • Điển hình: GPA (Granulomatosis with Polyangiitis - trước đây là Wegener).
   • Di căn (Metastases):
     • Điển hình là di căn từ Ung thư tế bào gai (đầu mặt cổ, cổ tử cung), nhưng mọi loại di căn đều có thể hoại tử tạo hang.
   • 

II. Nang phổi (cystic lung disease)

• Định nghĩa Nang (Cyst): Khoang chứa khí có thành mỏng (< 4mm).
• Phân biệt quan trọng với Khí thũng (Emphysema):
  • Nang: Có vách rõ rệt, bên trong rỗng (không có mạch máu).
  • Khí thũng: Không có vách thực sự, có thể thấy chấm động mạch ở trung tâm.

1. Các bệnh lý Nang đa ổ (Multiple Lung Cysts)
   • Lymphangioleiomyomatosis (LAM):
     • Đối tượng: Phụ nữ (liên quan cơ trơn/nội tiết).
     • Đặc điểm: Nang thành mỏng, hình tròn đều, phân bố lan tỏa/đồng nhất (diffuse).
     • Liên quan: Tràn dịch dưỡng chấp (Chylous effusion).
   • Pulmonary Langerhans Cell Histiocytosis (PLCH):
     • Đối tượng: Người hút thuốc.
     • Đặc điểm: Nang hình dạng kỳ quái/không đều, ưu thế thùy trên.
   • Lymphoid Interstitial Pneumonia (LIP):
     • Liên quan: Hội chứng Sjögren hoặc HIV.
     • Đặc điểm: Thâm nhiễm lympho bào kèm nhiều nang khí. Có thể đi kèm Amyloidosis.
   • Birt-Hogg-Dubé Syndrome:
     • Bệnh cảnh: Rối loạn di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
     • Tam chứng: Nang phổi (gây tràn khí tự phát) + U thận (Chromophobe/Oncocytoma) + Tổn thương da.
   • Pneumocystis Jiroveci (PCP): Có thể tạo nang ở giai đoạn muộn.
   • 
2. Thuật ngữ Nang đơn độc/Tổn thương chứa khí khác
   • Bóng khí (Bulla): Vùng khí thũng > 1 cm.
   • Giant bulla: Chiếm > 30% thể tích lồng ngực.
   • Kén khí (Bleb): Nang khí nhỏ < 1 cm, nằm ngay sát màng phổi tạng.
   • Ý nghĩa: Vỡ Bleb là nguyên nhân hàng đầu gây Tràn khí màng phổi tự phát ở người trẻ.
   •