A. PHÂN LOẠI TRUNG THẤT THEO ITMIG (International Thymic Malignancy Interest Group)

Đây là tiêu chuẩn vàng hiện đại để phân chia các khoang trung thất trên CT, thay thế cho các hệ thống cũ (như Felson) vốn dựa trên X-quang nghiêng.

1. Khoang Trước Mạch (Prevascular/Anterior Compartment)

• Giới hạn: Phía trước tim và các mạch máu lớn, phía sau xương ức.
• Cấu trúc chứa:
  • Tuyến ức (Thymus) – Cơ quan chính.
  • Mô mỡ, hạch bạch huyết.
  • Tĩnh mạch cánh tay đầu trái (Left Brachiocephalic vein).
• Ý nghĩa: Nơi xuất phát của nhóm u "4T": Thymoma, Teratoma, Thyroid (giáp thòng), Terrible Lymphoma.

2. Khoang Tạng (Visceral/Middle Compartment)

• Giới hạn: Nằm giữa khoang trước mạch và khoang cạnh sống.
• Cấu trúc chứa:
  • Tim & Mạch máu lớn: Quai ĐM chủ, ĐM phổi, Tĩnh mạch chủ trên.
  • Đường thở: Khí quản, Carina.
  • Đường ăn: Thực quản.
  • Hạch: Nhóm hạch cửa sổ phế chủ (AP window), hạch rốn phổi.
  • Thần kinh hoành (Phrenic nerve), Thần kinh thanh quản quặt ngược.
• Ý nghĩa: Nơi xuất phát của u nang phế quản, kén màng ngoài tim, hạch to, phình mạch.

3. Khoang Cạnh Đốt Sống (Paravertebral/Posterior Compartment)

• Giới hạn: Phía sau đường ranh giới cách bờ trước thân đốt sống ngực 1 cm.
• Cấu trúc chứa: Cột sống ngực, mô mềm cạnh sống (rễ thần kinh, chuỗi hạch giao cảm).
• Ý nghĩa: Nơi xuất phát của các U thần kinh (Schwannoma, Neuroblastoma).
• 

B. CÁC ĐƯỜNG VÀ DẢI TRUNG THẤT TRÊN X-QUANG (MEDIASTINAL LINES & STRIPES)

Các đường này được tạo ra khi phổi (chứa khí) tiếp xúc với bề mặt trung thất. Sự biến dạng của chúng là chỉ báo sớm của bệnh lý.

1. Dải nối trước (Anterior Junction Line):
   • Cấu tạo: 4 lớp màng phổi (2 thành + 2 tạng) nơi hai phổi tiếp xúc nhau sau xương ức.
   • Bệnh lý: Bất thường dải này →→ Gợi ý khối u trung thất Trước mạch.
2. Dải nối sau (Posterior Junction Line):
   • Cấu tạo: Tương tự dải trước nhưng nằm sau thực quản, trước đốt sống.
   • Nhận diện: Kéo dài lên phía trên xương đòn (khác với dải trước dừng lại thấp hơn).
3. Ngách thực quản - tĩnh mạch đơn (Azygoesophageal Recess):
   • Cấu tạo: Giao diện giữa thùy dưới phổi phải và trung thất sau (thực quản/cột sống).
   • Nhận diện: Một đường cong lõm sang phải chạy từ dưới rốn phổi xuống cơ hoành.
   • Bệnh lý: Mất đường cong này →→ Giãn nhĩ trái, Hạch dưới carina, Thoát vị hoành.
4. Cửa sổ Phế - Chủ (AP Window):
   • Vị trí: Khoang lõm bên trái trung thất: Dưới quai ĐM chủ, Trên ĐM phổi trái.
   • Bệnh lý: Nếu cửa sổ này bị "lấp đầy" (lồi ra) →→ Hạch to (phổ biến nhất).
5. Dấu hiệu Che phủ Rốn phổi (Hilum Overlay Sign):
   • Quy tắc: Nếu thấy một bóng mờ tại vùng rốn phổi nhưng vẫn thấy mạch máu phổi đi xuyên qua hoặc đi vào trong nó →→ Khối u nằm ở trung thất (trước hoặc sau), KHÔNG thuộc rốn phổi (tim/mạch máu).

C. ĐÁNH GIÁ BÓNG TIM TRÊN X-QUANG (CARDIAC SILHOUETTE)

1. Chỉ số Tim - Ngực (Cardiothoracic Ratio - CTR)

• Cách đo: (Đường kính ngang lớn nhất của tim) chia cho (Đường kính trong lớn nhất của lồng ngực - thường ở mức vòm hoành).
• Tiêu chuẩn:
  • Bình thường: < 0.5 (50%) trên phim PA hít đủ sâu (thấy 9-10 cung sườn sau).
  • Lưu ý: Tim to giả tạo nếu chụp phim AP hoặc bệnh nhân thở ra không đủ sâu.
• 

2. Các Cung tim (Cardiac Contours) - Quy tắc chuẩn

• Bờ Phải:
  • Cung trên: ĐM chủ lên (Ascending Aorta) – Bình thường thẳng và không vượt quá bờ nhĩ phải.
  • Cung dưới: Nhĩ phải (Right Atrium).
• Bờ Trái:
  • Quai ĐM chủ (Aortic Knob): < 35mm (tính từ bờ khí quản).
  • ĐM Phổi chính (Main PA): Thường lõm hoặc phẳng. Lồi ở phụ nữ trẻ có thể là bình thường.
  • Tiểu nhĩ trái (Left Atrial Appendage): Bình thường không thấy. Nếu lồi ra ngay dưới ĐM phổi →→ Lớn nhĩ trái (Hẹp van 2 lá).
  • Thất trái (Left Ventricle): Tạo nên mỏm tim.
• 

3. Nguyên lý Phì đại Tim (General Principles)

• Áp lực (Pressure overload) vs. Thể tích (Volume overload):
  • Tăng gánh áp lực (Hẹp van, Cao huyết áp): Gây dày thành thất (phì đại đồng tâm) trước khi giãn buồng tim →→ Bóng tim có thể bình thường trên X-quang giai đoạn đầu.
  • Tăng gánh thể tích (Hở van): Gây giãn buồng tim ngay lập tức →→ Bóng tim to rõ rệt (Hở chủ làm tim to hơn Hẹp chủ; Hở 2 lá làm nhĩ trái to hơn Hẹp 2 lá).

D. GIẢI PHẪU TIM MẠCH TRÊN CT (CARDIAC CT ANATOMY)

1. Sáu lát cắt CT ngực chuẩn (6 Key Levels)

Phương pháp đọc hệ thống từ trên xuống dưới.

• Mức 5 Mạch máu (Five-Vessel Level): Thấy 2 Tĩnh mạch (Cánh tay đầu T/P) và 3 Động mạch (Thân cánh tay đầu, Cảnh chung T, Dưới đòn T).
• Mức Quai Động mạch chủ (Aortic Arch Level): Thấy quai ĐM chủ hình chữ U ngược, TM chủ trên.
• Mức Cửa sổ Phế - Chủ (AP Window Level): Thấy ĐM chủ lên và xuống tách rời. Khoảng trống ở giữa là cửa sổ AP (check hạch!).
• Mức Động mạch phổi chính (Main PA Level):
  • ĐM phổi chính chia đôi.
  • ĐM phổi Trái: Cao hơn, đi tiếp tục ra sau.
  • ĐM phổi Phải: Đi ngang vuông góc 90 độ sang phải, chui qua sau ĐM chủ lên.
• Mức Tim cao (High Cardiac Level): Thấy Nhĩ trái (sau), Nhĩ phải (trước phải), Gốc ĐM chủ (giữa), Đường ra thất phải (trước trái).
  • Mẹo nhớ vị trí van: PALS (Pulmonic valve is Anterior, Lateral, Superior to Aortic valve) - Van ĐM phổi nằm Trước, Ngoài và Cao hơn van ĐM chủ.
• Mức Tim thấp (Low Cardiac Level): Thấy 4 buồng tim. Thất phải (RV) có thành mỏng, nhiều bè cơ, nằm ngay sau xương ức.

2. Hệ Động mạch Vành (Coronary Arteries)

• ĐM Vành Trái (LCA): Chia ra:
  • ĐM Liên thất trước (LAD): Chạy ở rãnh gian thất trước xuống mỏm tim. Cấp máu cho vách liên thất và thành trước thất trái.
  • ĐM Mũ (Circumflex - LCx): Chạy trong rãnh nhĩ thất trái ra sau.
• ĐM Vành Phải (RCA): Chạy trong rãnh nhĩ thất phải, vòng ra sau. Cấp máu cho nút xoang, nút nhĩ thất.
  • Độ ưu thế (Dominance): Dựa vào động mạch nào cấp máu cho ĐM Xuống sau (PDA).
  • Ưu thế Phải (Right-dominant): PDA tách từ RCA (85% dân số).
  • Ưu thế Trái (Left-dominant): PDA tách từ LCx (10%).

3. Điểm Vôi hóa mạch vành (Calcium Scoring)

• Nguyên lý: Đo lượng Canxi trên CT không tiêm thuốc để tiên lượng nguy cơ nhồi máu cơ tim.
• Ý nghĩa:
  • Score = 0: Nguy cơ rất thấp.
  • Score > 300: Nguy cơ cao xảy ra biến cố tim mạch.